HARRAN ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ
ZİRAAT FAKÜLTESİ
İŞYERİ EĞİTİMİ YAPACAK ÖĞRENCİ BEYAN VE TAAHHÜTNAMESİ

ZİRAAT FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA

5510 Sayılı Kanunun 5/b maddesi uyarınca .…/..../20... tarihi itibariyle … hafta süreli İşyeri Eğitimimi ……………………………………………………………………………da yapmak istiyorum.

Aşağıda işaretlediğim beyanın doğruluğunu, beyan ettiğim durumumda herhangi bir değişiklik olması halinde değişikliği ve İşyeri Eğitimin süresince almış olduğum rapor ve izinleri 2 gün (en geç) içinde tarafınıza bildireceğimi kabul ederim. Beyanımın ve diğer işlemlerimin hatalı veya eksik olmasından kaynaklanacak her türlü prim, idari ceza, gecikme zammı ve gecikme faizinin tarafımca ödeneceğini taahhüt ederim.

    Ailemden, annem/babam üzerinden, kamu/özel sektörde çalışmamdan dolayı genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alıyorum. 

Adı Soyadı		

T.C. Kimlik No.		

Okul No ve Bölümü		

İkamet Adresi		

GSM Tel. No.		

Tarih	

İmza

ÖĞRENCİNİN

    Ailemden, annem/babam üzerinden, kamu/özel sektörde çalışmamdan dolayı genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti almıyorum. 

Harran Üniversitesi Ziraat Fakültesi					            Bilgi İçin: Prof.Dr. Osman ÇOPUR
           	63000 Osmanbey Kampüsü - ŞANLIURFA
Tel: 414 318 34 74  Fax: 414  318 36 82

FORM: İE.2/Taahhütname (2 adet hazırlanacak)